Este modelo de procuração para farmácia popular é indicado para preparar dados de representação para retirada de medicamentos no Farmácia Popular quando a regra vigente admitir procurador ou representante.

Modelo de Procuração para Farmácia Popular

0/5 campos obrigatórios preenchidos0%

Outorgante (paciente)

Nome*

CPF*

Endereço

Outorgado (quem retira)

Nome*

CPF*

Grau de parentesco

Medicamentos

Medicamentos autorizados*

Data

Cidade

Data

Visualizar

MINUTA PARA REVISÃO — Procuração para Retirada na Farmácia Popular

Paciente e representante

Nome: [Nome]
CPF: [CPF]
RG: [RG]
Endereço: [Endereço]

Nome: [Nome]
CPF: [CPF]
RG: [RG]
Grau de parentesco: [Grau de parentesco]

Finalidade limitada

O mandato é informado exclusivamente para tentativa de retirada, perante estabelecimento participante e conforme as regras vigentes, dos seguintes medicamentos: [Medicamentos autorizados].

O representante deverá apresentar os documentos e prescrições exigidos e não fica autorizado por esta minuta a praticar atos além da finalidade descrita.

Parentesco informado para conferência documental: [Grau de parentesco]. A exigência e o tipo de representação devem ser verificados conforme a situação do paciente.

Outorgada em [Cidade], na data de [Data].

Paciente / representante legal

Pessoa autorizada

Quando usar e qual é o alcance

A finalidade prática é qualificar paciente e pessoa que retira e listar medicamentos pretendidos. A documentação varia conforme paciente, representação legal, prescrição e normas operacionais atuais do programa. O modelo não deve prometer que qualquer pessoa, apenas com procuração e documento, conseguirá retirar medicamentos.

Dados, cláusulas ou poderes contemplados

A ficha usa as seções Outorgante (paciente), Outorgado (quem retira), Medicamentos, Data.

Medicamentos autorizados: descreva fatos, objeto ou poderes de modo específico, sem fórmulas vagas.
CPF: copie do documento correspondente e confira os dígitos antes de concluir.

Como preencher e revisar

Consulte a página e o estabelecimento credenciado antes de assinar. Confira CPF, identidade, prescrição válida e documentos do representante; liste medicamentos de acordo com a receita, sem alterar dose ou incluir produto por conveniência.

Na revisão de Modelo de Procuração para Farmácia Popular, confronte nomes, documentos, datas e valores com documentos pessoais, certidões e exigências do destinatário.

Assinatura, prova, limites e erros comuns

Leve originais ou cópias na forma exigida e guarde comprovantes de dispensação. Dados de saúde são sensíveis e devem circular apenas no necessário.

Limites do modelo: A ficha não verifica elegibilidade, receita, periodicidade, estabelecimento, representação legal nem exigência operacional atual.

Evite prometer aceitação universal da procuração particular.
Evite usar reconhecimento de firma como regra inventada.
Evite listar medicamento divergente da prescrição.

Referências oficiais

Consulte a versão vigente das regras aplicáveis ao seu caso antes de assinar ou apresentar o documento.

✓ Download grátis✓ PDF e WordBase legal: Programa Farmácia Popular — regras operacionais vigentes do Ministério da SaúdeAtualizado: 4 de agosto de 2026

Perguntas frequentes

A farmácia aceita procuração particular?

Geralmente sim, com documento de identidade do procurador. Algumas pedem reconhecimento de firma.

Preciso listar os medicamentos?

Recomendável, para maior aceitação pela farmácia.

Qualquer pessoa pode retirar?

A retirada por terceiro depende das regras vigentes do programa e da condição de representante ou procurador, com documentos e autorizações exigidos pelo Ministério da Saúde. Confirme o procedimento oficial antes de usar a minuta.

Modelos relacionados

simples inss