MINUTA PARA REVISÃO — Declaração de Hipossuficiência
Declarante
- Nome
- [Nome]
- CPF
- [CPF]
- RG
- [RG]
- Endereço
- [Endereço]
- Profissão
- [Profissão]
- Renda mensal (R$)
- [Renda mensal (R$)]
Declaração
Para a finalidade informada — [Finalidade] —, o(a) declarante afirma não poder arcar com os custos do processo ou procedimento sem prejuízo de sua manutenção ou de sua família, submetendo a informação à apreciação competente.
A renda mensal informada no quadro de identificação deve ser conferida com os documentos disponíveis. Esta declaração não determina, por si só, extensão, parcelamento ou concessão do benefício.
Firmada em [Cidade], na data de [Data].